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新型コロナウイルスワクチンに関する書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年6月15日更新

《予診票・説明書の様式》

《転入・転居された方》

《各種書類を紛失された方 ・ 接種当日予診のみだった方》

新型コロナワクチンの予診票・説明書

 新型コロナワクチンの予診票・説明書を掲載しています。

予診票

※接種当日、予診のみとなった(接種できなかった)場合で、後日接種を希望する方は、予診票の再発行手続きを行ってください。

説明書

«厚生労働省 各種資料ページ»<外部リンク>

 

転入・転居された方

 [手続きが原則不要になりました]

 転入・転居された場合は、高梁市で接種履歴を確認し、接種回数に応じた書類を送付します。

 日本で承認されているワクチンを接種している回数が0回または1回の方には初回接種用の書類、2回もしくは3回の方には追加接種用の書類を、転入・転居の届出をした日から1週間程度で送付します。なお、2回目もしくは3回目接種日から5か月以上経過していない方の追加接種用の書類については、送付対象月になりしだい送付します。

 上記の期間を経過しても書類が届かない場合はお申し出ください。

※転入前の自治体で発券された接種券(以下「旧接種券」)は使用できません。

海外から転入した方・海外で接種を受けた方

 海外から転入した方や海外で接種を受けた方については、接種履歴の確認ができないため、別に申請が必要になります。該当する場合は感染症対策室にお申し出ください。

 

各種書類を紛失された方 ・ 接種当日予診のみとなった方

『予診票』の再交付を受けたい方

 高梁市では、接種当日、予診のみとなった(接種できなかった)場合で、後日接種を希望する方などへ、予診票の再発行を行っています。

 送付先は、住民票所在地とさせていただきます。住民票所在地と居所が異なる場合は、事前に郵便局へ転送届のご提出をお願いします。

郵送でのお手続き

  1. 新型コロナワクチン接種券再発行申請書 [PDFファイル/127KB]』に必要事項を記入してください。
  2. 被接種者の身分証明書(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、健康保険証、年金手帳など)と、(本人以外の方が申請する場合)代理人の身分証明書のコピーをとり、申請書『1.』と一緒に下記宛先まで郵送してください。

※予診のみで接種できなかった場合は、できるだけ予診のみと判断された時の予診票(写)を同封してください。

《郵送先》716-8501 岡山県高梁市松原通2043 高梁市役所 感染症対策室 宛

窓口でのお手続き

 以下の書類をお持ちになり、高梁市役所2階「新型コロナワクチンコールセンター」までお越しください。

  • 被接種者の身分証明書(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、健康保険証、年金手帳など)
  • (本人以外の方が申請する場合)代理人の身分証明書
  • 予診のみで接種できなかった場合は、できるだけ予診のみと判断された時の予診票(写)をお持ちください。

※各地域局でも申請いただけますが、発行は後日郵送とさせていただきます。

 

接種済証を紛失された方

 必要な場合は接種済証の再発行に代えて、接種証明書を発行いたします。以下のリンクからご覧ください。

接種の証明書

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