様式第8号(第11条関係)

年　　月　　日
高梁市長　　　　　　　　　　殿

高梁市一時須かり事業の利用者負担軽減に係る助成金交付請求書(代理受領用) 
【　　　　年　　　月分】
私(請求者)は、一時額かり事業提供者として、高梁市一時須かり事業の利用者負担軽減に係る助成金要綱第10条第3項の規定に基づき、本市内に居住している一時預かり事業利用保護者に代わり、高梁市一時額かり事業の利用者負担軽減に係る助成金を次のとおり申請します。

1．一時かり事業提供者(請求者)
フリガナ			

一時預かり事業利用施設
請求者氏名		
2.一時預かり事業施設
フリガナ		所在地	電話:	
施設・事業所名				
3.高梁市一時額かり事業の利用者負担軽減に係る助成金請求金額
利用年月	　年	月分		請求金額	円	
助成金振込先	金融機関名	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農協　　　　　　　　　出張所	
	口座番号	普通　　当座								
	フリガナ
口座名義人			

4. 添付書類
（１）高梁市一時預かり事業の利用者負担軽減に係る助成金交付決定通知書様式第3号及び通帳の写し
（２）一時預かり利用料内訳書
（３）高梁市一時預かり事業の利用者負担軽減に係る助成金交付委任状第2号

様式第8号別紙(第11号関係)
一時預かり利用料内訳書　　【　　　】月分

※一時預かり利用料の内訳となる利用児童全員について記人
NO	(フリガナ)
利用児童の氏名	生年月日		利用実績		利用請求金額	
			時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間		
			円	円	円	円	円	円	円	円		
			時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間		
			円	円	円	円	円	円	円	円		
			時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間		
			円	円	円	円	円	円	円	円		
			時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間		
			円	円	円	円	円	円	円	円		
			時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間		
			円	円	円	円	円	円	円	円		
			時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間		
			円	円	円	円	円	円	円	円		
			時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間	時間		
			円	円	円	円	円	円	円	円		
合計金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円