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指定地域密着型(介護予防)サービス事業所・指定居宅介護支援事業所の指定・更新・変更届等に関する様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年8月1日更新

 介護保険法施行規則の一部改正に伴い、指定申請等に係る文書の記載項目や添付書類の一部が削除となりました。今後のの申請については、新しい様式での申請をお願いします。

(参考)介護保険最新情報Vol.680 [PDFファイル/3.25MB]

(参考)介護保険最新情報Vol.956 [PDFファイル/321KB]

指定(更新)に関する様式

指定申請書 [Excelファイル/30KB]

指定更新申請書 [Excelファイル/27KB]

指定辞退届出書 [Excelファイル/23KB]

付表

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/49KB]

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/42KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 [Excelファイル/48KB]

複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/51KB]

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/31KB]

指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/38KB]

参考資料等

指定更新申請に係る書類等省略に関する申告書 [Excelファイル/34KB]

【岡山県取扱い方針】添付書類等省略対応一覧 [Excelファイル/22KB]

添付書類一覧(指定申請時) [Excelファイル/15KB]

※添付書類一覧には記載がありませんが、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表の付属書類として、資格証・雇用契約書などの写しが必要です。また事故発生時の対応を確認するため、損害賠償への対応が可能であることがわかる書類の添付が必要です。その他、必要書類の提出を求めることがあります。

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 [Excelファイル/16KB]

小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/219KB]

認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/219KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/322KB]

看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/221KB]

地域密着型通所介護 [Excelファイル/307KB]

居宅介護支援 [Excelファイル/104KB]

参考様式

管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]

平面図 [Excelファイル/12KB]

設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]

誓約書 [Excelファイル/22KB]

事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

建築物関連法令協議記録報告書 [Excelファイル/56KB]

変更・廃止・休止等に関する様式

変更届出書 [Excelファイル/23KB]

廃止・休止届出書 [Excelファイル/24KB]

再開届出書 [Excelファイル/22KB]

※指定を受けた内容について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。変更のあった日から10日以内に届け出ることができなかった場合には、遅延理由書の提出をお願いします。
なお、次の事項について変更がある場合は、確認のため事前に連絡をお願いします。

  1. 事業所の所在地の変更
  2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
  3. 定員の変更

参考資料等

【岡山県取扱い方針】添付書類等省略対応一覧 [Excelファイル/22KB]

変更届への標準添付書類一覧 [Excelファイル/25KB]

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