子宮頸がん予防接種（HPVワクチン）を自費で接種した方への費用助成（償還払い）について

積極的勧奨の差し控えにより接種機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて「任意接種」として自費で接種した場合、高梁市が定める上限額の範囲内で払い戻し（償還払い）をします。

対象者

次の条件に当てはまる方

　・令和４年４月１日時点で高梁市に住民登録がある方

　・平成９年４月２日～平成１７年４月１日生まれの女性

　・１７歳になる年度初日～令和３年度末日の期間に、子宮頸がんワクチン（２価または４価）を自費で接種した方

　・償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月以降にキャッチアップ接種を受けていない方

　※以下の方は対象外です

　　・１６歳になる年度の末日までにこの予防接種を定期予防接種として３回接種済みの方
　　・過去に高梁市以外の市町村から同種の補助を受けた方
　　・９価ワクチン（シルガード９）を接種した方

申請期間

令和７年３月３１日まで

申請手続き

申請書（1）に次の書類を添付し、健康づくり課に申請（郵送可）

　(1)高梁市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書  [Wordファイル／28KB]/ [PDFファイル／156KB]

　(2)申請者および被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
　　　※運転免許証、健康保険証（両面）等

　(3)予防接種をした際の領収書原本（被接種者の氏名が記載されたもの）

　(4)予防接種を受けたことを証明する書類（母子手帳の予防接種のページ等）または接種済証の写し
　　　※(4)がない場合は、医療機関が発行する下記証明書（原本）に代えることができます
　　　　　高梁市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [Wordファイル／16KB]

　(5)振込先金融機関の通帳のコピー（口座番号等のわかるページ）

※申請者と被接種者が異なる、または必要書類が不足している等の場合に、追加書類の提出を求める場合があります

注１）助成額は申請年度の高梁市が定めたHPVワクチン定期接種委託料を上限とします

注２）領収書等支払いを証明する書類が提出できない場合の助成額は、15,000円とします

注３）予診のみの費用や、接種に要した交通費、書類の発行に要した文書料などは対象外です