介護サービス計画作成等のための情報提供について

介護サービス計画作成等のための情報提供申請

　要介護認定の過程で収集された情報について、介護サービス計画（ケアプラン）等を介護サービス事業者（所）が作成するために必要な情報を被保険者の同意に基づき提供します。

　なお、個人情報につきその取り扱いは高梁市情報公開及び個人情報保護に関する条例に準じて適正に処理をしていただくようお願いします。

提出書類等 

• 介護サービス計画等関係資料交付申請書

[様式] [PDFファイル／139KB]　  　　　　[様式] [Wordファイル／20KB]

[記入例] [PDFファイル／158KB]

　　　　※必ず両面印刷を行ってください。

• 居宅サービス計画作成依頼届出書の写し、または契約書の写し

  (「居宅サービス計画作成依頼届」を高梁市へ提出している場合は省略できます。）

• 申請者の身分証明書（従業員身分証明書）　※郵送での交付が必要な場合は写し

• 返信用封筒（94円切手を貼ったもの）　※郵送での交付が必要な場合のみ

受付窓口

• 高梁市本庁舎（健幸長寿課） または 各地域局

郵送の場合の宛名

　　　〒716-8501　岡山県高梁市松原通2043番地（介護保険認定担当者宛）

補足

• 資料提供については、申請を受けてから数日かかりますのでご了承ください。
• 個人情報のため、Faxでの申請は受付いたしませんのでご注意ください。
• 申請書については、記入もれがあると資料が特定出来ず、提供までに時間がかかります（場合によっては提供できません）ので、記入もれがないようお願いいたします。
• 両面印刷で提供させていただく場合がありますのでご了承ください。