送付先変更届出書（住民登録地以外のところで保険関連書類が受け取れます）

制度の概要

　高梁市からの書類（被保険者証等）は、原則として住民登録地に送付しますが、施設へ入所しているため手元に届かない場合や、認知症の方が書類をなくされることが想定される際には、確実に書類をお受け取りいただくために、住民登録地以外に書類を送付することができます。一度送付先を変更された場合、登録の送付先を更に変更もしくは取消（解除）を希望する場合には、再度手続が必要となります。

この手続により送付先が変更可能なもの

• 後期高齢者医療保険に関する書類（資格、給付、保険料）
• 国民健康保険に関する書類（資格・給付、保険税）
• 介護保険に関する書類（資格、給付、保険料）

　　※国民健康保険税を除く各種税金に関する書類は、この届出で変更できません。

　　※国民健康保険に関する書類は世帯主の場合のみ変更が可能です。

　　※国民健康保険に関する書類は世帯単位で管理しているため世帯全員の送付先が変更されます。

重要事項

　申請書様式を両面印刷いただくと裏面に重要事項を記載しています。送付先の変更にあたっては必ずお読みください。

手続に必要なもの

　　次の保険関連書類送付先変更届に必要事項を記入(署名)し、必要書類を添えて、提出してください。

保険関連書類送付先変更届

　保険関連書類送付先変更届 [Wordファイル／38KB]　保険関連書類送付先変更届 [PDFファイル／156KB]

　【記入例】保険関連書類送付先変更届 [Wordファイル／44KB]　【記入例】保険関連書類送付先変更届 [PDFファイル／173KB]

　委任状 [Wordファイル／15KB]　委任状 [PDFファイル／63KB]

　※必ず様式は両面印刷で出力してください。

必要書類

　下記の書類について郵送の場合は写しを添付してください。窓口へ届出される場合は原本の提示をお願いします。

本人・親族が届出される場合

• 届出者の本人確認ができるもの（運転免許証など）

法定代理人（成年後見人等）が届出される場合

• 届出者の本人確認ができるもの（運転免許証など）
• 登記事項証明書

施設・病院職員等が届出される場合

• 届出者の本人確認ができるもの（運転免許証など）
• 委任状

※本人が入所または入院している施設・病院等へ送付先を変更される場合は、委任状を省略できますが、入所または入院していることが分かる書類を添付してください。

取り扱い窓口

• 国民健康保険の担当窓口
• 後期高齢者医療保険の担当窓口
• 介護保険の担当窓口
• 高梁市内の各地域局

　※郵送でも受付しております。